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申请日期

申请免测时间

自 年 月 日至 年 月 日

申请事由（请根据实际情况在对应选项前打“√”，可多选，并作具体说明）

□ 身体原因

具体情况说明：

□ 其他
具体情况说明：

证明材料（请在对应选项后附上相关证明文件的复印件）

□ 医院证明（适用于“身体原因”）

附：□ 诊断证明 □ 病历 □ 其他_________

□ 其他证明材料 附：________

申请人承诺

本人郑重承诺，以上所填内容及所附证明材料均真实、完整、有效。如有不实，本人愿意接受学校按照相关规定给予的处理，并承担由此产生的一切后果。  

申请人签名：

日期： 年 月 日

审批意见

辅导员/班主任意见：

签名：

日期： 年 月 日

体育教研室意见：

签名：

日期： 年 月 日